VYHLÁSENIE
rodičov detí alebo fyzických osôb, ktorým je dieťa zverené do starostlivosti rozhodnutím súdu

Matka (meno, priezvisko).................................................... rodné číslo ........................

trvalý pobyt .................................................................................................................

prechodný pobyt.............................................................................................................

a

otec (meno, priezvisko).......................................................rodné číslo ........................

trvalý pobyt .................................................................................................................

prechodný pobyt.............................................................................................................

vyhlasujú, že:
a)  súhlasia so zaradením ich dieťaťa do zoznamu detí, na ktoré sa žiada poskytnutie dotácie na podporu výchovy k plneniu školských povinností dieťaťa ohrozeného sociálnym vylúčením a dotácie na podporu výchovy k stravovacím návykom dieťaťa ohrozeného sociálnym vylúčením 
	meno a priezvisko 	rodné číslo	adresa školy/trieda	trvalý pobyt	
1	
				
2	
				
3	
				
4	
				
5

b) 	predložia príslušnému úradu práce, sociálnych vecí a rodiny vyplnený formulár na posúdenie príjmu a potvrdenia o príjmoch všetkých spoločne posudzovaných osôb v rodine za posledných šesť mesiacov predchádzajúcich dňu podania žiadosti žiadateľom, a to do 10. dňa v kalendárnom mesiaci a do 10. augusta, v prípade, ak nie sú poberateľmi dávky a príspevkov 
 
c)  súhlasia s poskytnutím ich osobných údajov a osobných údajov dieťaťa na účely dotácie
                    04.01.2013
Dátum: .....................................                                    .................................................................
                                                                                                        podpis rodiča