INFORMÁCIE O DIEŤATI

1. Priezvisko a meno dieťaťa:

2. Dát. narodenia:

3. Bydlisko:

4. Kontakt:

5. Navštevovalo dieťa kolektívne zariadenie? áno – nie

6. Ktoré choroby dieťa prekonalo?..........................................................................................
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7. Bolo dieťa liečené v nemocnici? ( uveďte dôvod ) áno – nie......................................
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8. Utrpelo dieťa úraz? ( uveďte aký, kedy ) áno – nie......................................
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9. Trpí dieťa: častými horúčkami, angínami, nachladením, respiračnými ochoreniami,
krvácaním z nosa, bolesťami hlavy,(doplňte, podčiarknite )........................................................
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10. Aké lieky dieťa užíva? ( uveďte dôvod )..............................................................................
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11. Neurotické ťažkosti dieťaťa: pomočovanie, nespavosť, obhrýzanie nechtov,
zajakavosť (doplňte, podčiarknite)..............................................................................................
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12. Emocionálne ťažkosti dieťaťa: plačlivosť, bojazlivosť, agresivita, vzdorovitosť, ťažká
prispôsobivosť...( doplňte,podčiarknite )..................................................................................
13. Problémy v správaní: nadmerná živosť, konfliktnosť...( doplňte,podčiarknite ).................
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14. Je nesamostatné v ( doplňte, podčiarknite ): a) sebaobsluhe ( obliekaní, obúvaní,
stolovaní)....................................................................................................................................
b) hygienických návykoch (umývaní, použití WC)............................
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15. Má dieťa získanú alebo vrodenú chybu? (uveďte akú ).....................................................
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16.Má dieťa chybu: a) zraku áno- nie
b) sluchu áno – nie
17. Je dieťa vyberavé v jedle? Má alergiu na niektoré potraviny? áno – nie........................
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18. Iné upozornenie ( oznámenia ) rodičov:..............................................................................
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19. Môže byť dieťa pri aktivitách MŠ prepravované autobusom ? áno – nie

Dátum :
Podpis zákonného zástupcu: